Tipps zur Behandlung und Beratung

Ein Medikament außerhalb des zugelassenen Anwendungsbereichs zu verordnen, kann teuer werden. Denn die engen Richtlinien der GKV bergen für den Arzt die Gefahr eines Regresses wegen „Off-Label-Use“. Das ist den meistens Medizinern bekannt. Doch weit weniger wissen, dass auch die Überdosierung eines zulässigen Arzneimittels ein Off-Label-Use ist. Das Sozialgericht Berlin hat darauf hingewiesen, dass bei einer höheren Dosierung kein zusätzlicher Nutzen zu erwarten ist (Az.: S 41 KA 161/11). Die Aussicht auf einen Behandlungserfolg ist jedoch Voraussetzung für eine erlaubte Medikation außerhalb der Zulassung.

Für welches Arzneimittel müssen GK-Versicherte keine Zuzahlung leisten? Von mehr als 32.000 Medikamenten mit einem Festbetrag sind über 6.000 zuzahlungsbefreit. Da verliert man als niedergelassener Arzt leicht den Überblick.

Die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände veröffentlicht deshalb eine Zuzahlungsbefreiungsliste für Medikamente, die 14-tägig aktualisiert wird. Zu finden ist diese Liste auf dem Portal www.aponet.de, das Patienten auch einen Zuzahlungsrechner anbietet.

„Wir planen eine Tracking-Tour in Nepal.“ Was tun, wenn Ihnen das nicht ein 35jähriger, sondern Ihr 83jähriger Patient mitteilt? Zwar rüstig, aber mit Diabetes oder anderen medikamentenpflichtigen Erkrankungen.

Da Sie ihm das – außer bei besonderer Gefahr – kaum ausreden können und wollen, kommt es darauf an, zumindest die wichtigsten ärztlichen Tipps mit auf die Reise zu geben. Dazu gehören:

• Bitte unbedingt Medikamentenplan bei sich tragen, auf dem alle Tabletten oder Spritzen mit Wirkstoff-Namen und Einnahmemodus aufgelistet sind. Lassen Sie eine solche Liste im Zweifel von Ihrer Arzthelferin erstellen.
• Bitte alle Medikamente in ausreichender Menge einpacken, und das im Handgepäck. Bei Spritzen ggf. ärztliche Bescheinigung dabei haben, damit die nicht in der Sicherheitskontrolle am Flughafen einkassiert werden.
• Prüfen Sie den Impfstatus, v.a. Grundimmunisierungen wie die gegen Tetanus.
• Bei Überfliegen mehrerer Zeitzonen beraten Sie Ihren Patienten bezüglich der Einnahmemodi während der Reise (z.B. bei 3mal täglichen Tabletten oder bei Insulin).

Nicht jeder von Ihnen wird in diese Situation kommen, aber Einige schon: Kindern etwas spritzen zu müssen, z.B. bei einer Impfung, ist für beide Seiten emotional belastend, gerade bei kleinen Kindern. Deswegen ist es immer wieder gut, sich ein paar Tricks vor Augen zu rufen, die das Ganze für das Kind weniger traumatisch machen können:

• Lenken Sie das Kind kurz vor dem Einstich ab („Guck mal, da oben in der Ecke sitzt ein Frosch“)
• Nachgewiesenermaßen hilft es, wenn die Region um die Einstichstelle zuvor leicht massiert oder „beklopft“ wird.
• Die Eltern können vorher ein Lokalanästhetikum auf die Haut auftragen.
• Bei Impfungen möglichst schnell injizieren.
• Der Satz „Es tut nicht weh“ ist eher kontraproduktiv, weil spätestens beim nächsten Mal das Vertrauen dahin ist.

Eine Expertenrunde hat kürzlich in einer Fachzeitschrift zusammengefasst, woran man vor allem denken sollte, wenn bei einem Diabetes-Patienten (Typ 2) plötzlich der Blutzucker nach oben schießt. Demnach sollte man vornehmlich fahnden nach:

• einem Infekt (auch unbemerkt, z.B. am Fuß)
• Einnahme von Kortison-Präparaten (kann von anderem Arzt verordnet worden sein)
• hohe Diuretika-Dosen, z.B. wegen kardialer Dekompensation
• mangelnde Medikamenteneinnahme (gibt nicht jeder sofort zu)

Auch wenn Sie selbst keine Darmkrebs-Vorsorgeuntersuchungen anbieten: Sprechen Sie Ihre Patienten mit Diabetes auf das (gern vernachlässigte) Thema an. Diabetiker haben ein relevant erhöhtes Risiko, Darmkrebs zu entwickeln. Dieser schon länger bekannte Zusammenhang wurde jetzt wieder in einer großen Studie bestätigt (Gastroenterology 2010; 139(4):1138-1146).

Als Ursache vermutet man die wachstumsfördernden Effekte des Insulins, also letztlich die Diabetes-Therapie. Der Zusammenhang ist nach den Daten der o.g. Studie vor allem bei Männern relevant.

Das Desinfizieren der Hände gehört zum Praxisalltag – z.B. vor und nach jedem Patientenkontakt, vor aseptischen Tätigkeiten und vor invasiven Maßnahmen.

Die Desinfektion ist auch dann empfehlenswert, wenn Handschuhe getragen werden. Denn rund jeder zehnte Handschuh weist feinporige Löcher auf. Bei einigen Materialien ist der Fehlerwert (AQL) sogar noch höher. Im Umgang mit infektiösem Material, kontaminierten Körperstellen, Verletzungen an den Händen etc. ist also nicht nur der Handschuh sondern auch die Handdesinfektion ein Muss.

Wenn Sie Patienten impfen, die unter Marcumar-Behandlung stehen, gibt es einige Besonderheiten zu bedenken, die wir hier für den Fall, dass Sie das nicht mehr so parat haben, noch mal aufführen:

• wenn möglich, vorher INR von > 3 erreichen
• alle intramuskulären Impfungen am besten in die Deltoideus-Region
• möglichst lange und dünne Nadel verwenden
• Impfstoff eher langsam injizieren.
• nach der Impfung mindestens 5 Minuten auf die Injektionsstelle drücken und im Zweifel Druckverband anlegen

Viele Patienten halten sich nicht an die vom Arzt verordnete Therapie. Gerade bei Arzneimitteln ist die Compliance deutlich ausbaufähig. Gründe hierfür sind unter anderem mangelnde Einsicht und Angst vor Nebenwirkungen, die auf dem Beipackzettel beschrieben sind.

Geben Sie Ihrem Patienten eine verständliche Beschreibung des Medikaments! Erklären Sie ihm, welche Nebenwirkungen für ihn tatsächlich bedeutsam sind! Das wirkt sich positiv auf den Krankheitsverlauf aus, weil Sie so die Zustimmung zur Behandlung erhöhen.

Wenn Sie einen Patienten über Nebenwirkungen eines Medikamentes aufklären, kann es zu einem umgekehrten Placebo-Effekt – dem Nocebo-Effekt – kommen: Das Wissen um die Möglichkeit führt zum Empfinden der Nebenwirkung. Deshalb ist es ratsam, im Informationsgespräch die Erläuterungen zu möglichen Nebenwirkungen in einen positiven Rahmen zu stellen. So ist es z.B. besser, den Prozentsatz derjenigen zu nennen, bei denen die Nebenwirkungen nicht auftauchen, als den der Betroffenen.

Verschweigen sollten Sie mögliche Komplikationen aber nie, denn viele Patienten informieren sich zusätzlich übers Internet.

Eigentlich soll er für Klarheit sorgen, doch praktisch führt er zur Verunsicherung: der Beipackzettel von Arzneimitteln. Nach einer repräsentativen Umfrage der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) empfindet mehr als die Hälfte aller Patienten die Angaben als zu kompliziert. Mehr als jeden dritten Bundesbürger ängstigen die Fachtexte sogar.

Gutes Gegenmittel: Erklären Sie Ihren Patienten, warum Sie ein Medikament verschreiben und wie dieses im speziellen Fall wirkt. Das beruhigt und sichert Ihnen Vertrauen.

Das vergisst man im Alltag schnell: Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Arzneimittel Nebenwirkungen verursacht, steigt mit seinem Verteilungsquotienten im Körper. Das heißt: Es macht einen erheblichen Unterschied, ob Sie ein Medikament in einer bestimmten Dosis einem 100 kg schweren Mann oder einer 50 kg leichten Frau verschreiben.Vor allem bei älteren, dünnen Frauen mit geringer Muskelmasse wird empfohlen, die Dosis von nebenwirkungsintensiven Medikamenten ggf. etwas zu reduzieren.

Wenn Sie älteren Menschen Medikamente verschreiben, sollten Sie – wann immer möglich – auch die Angehörigen informieren und sie bitten, die regelmäßige Einnahme im Auge zu behalten. Das gilt insbesondere bei lebenswichtigen Arzneien und wenn mehrere Präparate parallel eingenommen werden müssen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Zuverlässigkeit der Arzneimitteleinnahme mit der Zahl der verordneten Medikamente sinkt.

Bei der Verordnung von Arzneimitteln für ältere Patienten wird immer wieder empfohlen, sich an folgende Richtlinien zu halten:

• möglichst nicht mehr als 4-5 verschiedene Medikamente
• maximal 3 Einnahmezeitpunkte am Tag
• so wenig Medikamenten-Wechsel wie möglich
• Dosierung möglichst gering halten, ggf. langsam steigern
• Angehörige und Bezugspersonen informieren
• Selbstverantwortung ansprechen und dazu motivieren

Heime stellen an den behandelnden Arzt gern „Sammelanforderungen“ von Rezepten. In der Regel erleichtert das die Arbeit des Mediziners und des Pflegepersonals. Also eine Win-Win-Situation? Keinesfalls, denn diese Alltagsroutine birgt Gefahren! Wenn Sie Rezepte blind unterschreiben, verstoßen Sie gegen den Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). In § 15 ist dort festgelegt, dass Sie sich persönlich vom Krankheitszustand des Patienten überzeugen müssen, bevor Sie eine Verordnung ausstellen. Hat sich z.B. das Heimpersonal beim Eintragen eines Medikaments geirrt oder ist der Patient seit Ihrem letzten Besuch ins Krankenhaus gewechselt, riskieren Sie eine Haftungsklage oder einen Regress.

Das größte Problem an Medikamenten-Wechselwirkungen ist nicht mangelndes Wissen der Ärzte. Es ist vielmehr die Tatsache, dass viele Patienten weitere Medikamente einnehmen, von denen sie Ihnen nichts erzählen. Die können von einem anderen Arzt verschrieben worden sein, innerhalb der Familie weitergereicht oder auch freiverkäuflich erworben sein. Es lohnt sich deshalb unbedingt, bei Verordnungen „kritischer“ Medikamente sehr genau nach der Einnahme weiterer Arzneien zu fragen. Vor allem bei Frauen. Denn wie verschiedene Untersuchungen nachgewiesen haben, probieren Frauen erstens häufiger Medikamente von Angehörigen und Bekannten aus und kaufen zweitens sehr viel häufiger als Männer freiverkäufliche Arzneimittel. Und drittens nehmen sie oft die „Pille“.

Patienten sehen pflanzliche Arzneimittel oft gar nicht als Medikamente an und betrachten auch andere Wirkstoffe eher als Nahrungs- oder Nahrungsergänzungsmittel. Bei der Anamnese werden deshalb häufig Johanniskrautkapseln, Eisenpräparate und Co. gar nicht erst erwähnt. Um unerwünschte Interaktionen oder spezielles Therapieversagen zu vermeiden, empfiehlt es sich deshalb – gerade bei älteren oder multimorbiden Patienten – explizit nach solchen Wirkstoffen zu fragen und ggf. einige gängige aufzuzählen.

Sie haben korrekt das wirtschaftlichste Medikament auf dem GKV-Rezept notiert. Ihr Patient fordert jedoch ein teureres Präparat gleicher Wirkung. Was tun? Informieren Sie Ihren Patienten darüber, dass er sein Wunschmedikament in der Apotheke in identischer Packungsgröße erwerben kann. Er erhält dann neben der Rechnung eine Kopie des Rezeptes, das er bei seiner Krankenkasse einreichen kann. Die erstattet ihm die Kosten für das von Ihnen verordnete Arzneimittel abzüglich einer Bearbeitungsgebühr.

Geahnt oder erlebt haben Sie es vielleicht schon zuvor. Aber nun ist es auch durch mehrere Studien bestätigt worden: Patienten reagieren auf den Preis von Medikamenten. Umso teurer das Arzneimittel, umso stärker wirkt es. Wohlgemerkt gilt dies auch und gerade bei identischen Wirkstoffen, bei dem die „billigen“ Generika-Verordnungen im Schnitt weniger gut abschneiden.Dieser Plazebo-Effekt ist im Prinzip logisch, wir glauben ja auch in allen anderen Lebenslagen oft genug, dass gut ist, was teuer ist (z.B. bei Kleidung). Angesichts der Tatsache, dass immer mehr Patienten über die Preise der Medikamente informiert sind, mag es aber ratsam sein, diesen Umstand bei der Verordnung zu berücksichtigen. Nicht, in dem Sie nur noch teure Medikamente verschreiben, sondern in dem Sie Ihre Patienten aktiv über die Gleichwertigkeit der preiswerteren Alternativen informieren.

Wenn Sie bei der Beratung Ihrer Patienten zur Gewichtsabnahme immer wieder auf Granit beißen, liefert Ihnen eine große schwedische Studie jetzt ein neues Argument. Übergewicht im Alter zwischen 40 und 50 Jahren erhöht das Risiko einer späteren Demenz um 70% (Faktor 1,7). Bei ausgeprägter Fettleibigkeit steigt das Risiko der Studie zufolge sogar um den Faktor 3,9. Erklärt wird der Zusammenhang mit entzündlichen Zytokinen, die aus dem Fettgewebe freigesetzt werden und zentrale Strukturen schädigen.

In der im Fachblatt „Neurology“ publizierten Untersuchung (2011; 76: 1568-1574) waren die Daten von über 8.000 Zwillingen analysiert worden.

Wie können Sie Ihre Adipositas-Patienten zur Bewegung animieren? Vielleicht über die Finanzen: Empfehlen Sie den Betroffenen, mit dem Fahrrad statt mit dem Auto zur Arbeit zu fahren – und erwähnen Sie dabei unbedingt die eingesparten Spritkosten, am besten mit einer geschätzten konkreten Summe. Das ist für viele Patienten greifbar und deshalb motivierend. Auch das Einsparen der Putzfrau und stattdessen selbst die Reinigung zu übernehmen, bringt Einsparungen bei Geld und Gewicht.

„Essen Sie viel Obst und Gemüse!“ „Versuchen Sie, regelmäßig Sport zu treiben!“ „Sie sollten ein paar Pfunde abbauen!“ Diese Tipps gehören zum Standardprogramm des Arzt-Patienten-Gesprächs. Aber halten Sie sich auch selbst daran?

Eine US-amerikanische Studie hat jetzt ermittelt, dass derartige Empfehlungen beim Patienten besser wirken, wenn sich auch der Arzt daran hält – oder zumindest diesen Eindruck vermittelt. Der innere Schweinehund ist halt leichter zu besiegen, wenn man den Kampf nicht alleine führt.

Sind Ostereier gefährlich für den Cholesterinspiegel? Wenn es sich um das gefärbte Hühnerprodukt und nicht um Schokolade handelt, besteht kein Grund zur Sorge. Laut Bundesapothekerkammer erhöht der Verzehr von Eiern nicht automatisch den Cholesterinspiegel oder andere Fettstoffe im Blut. Für Menschen mit erhöhten Blutfettwerten sind Rauchen und Übergewicht gefährlicher als der maßvolle Genuss von Hühnereiern.

Ein Ei mittlerer Größe enthält im Dotter 220 mg Cholesterin. Da können Sie Ihren Patienten den Verzehr von zwei bis drei Eiern pro Woche erlauben. Raten Sie ihnen, lieber bei den Zuckereiern, fettigen Mahlzeiten und Alkohol zu sparen.

Wenn Sie sich mit Ihren Patienten über Ernährung unterhalten, können Sie mit einem Tipp praktisch nicht falsch liegen: Olivenöl.

Dass eine reichhaltige Verwendung von Olivenöl (vor allem im Vergleich mit tierischen Fetten) das KHK- und Herzinfarktrisiko senkt, war schon in vorangegangenen Studien ermittelt worden. Nun meldet die Fachzeitschrift „Neurology“, dass ein solcher Zusammenhang unlängst auch für Schlaganfall nachgewiesen wurde. In einer französischen Studie mit über 8.000 Teilnehmern kam es bei den Olivenöl-Verwendern innerhalb von fünf Jahren zu 41% weniger Schlaganfällen.

Wenn sich der Winter Zeit gelassen hat, haben viele Jogger eine ungewöhnlich lange Laufpause eingelegt. Beim Start in die neue Saison ist deshalb Vorsicht geboten. Animieren Sie Ihre laufaffinen Patienten zum gemäßigten Wiedereinstieg, um orthopädische Probleme zu vermeiden. Bei ambitionierten Läufern kann auch ein sportmedizinischer Check des Herz-Kreislauf-Systems und des Skeletts sinnvoll sein.

Männer achten im Schnitt deutlich weniger auf ihre Gesundheit als Frauen. Das macht sich auch bei Vorsorgeuntersuchungen bemerkbar, die von Männern eher zurückhaltend wahrgenommen werden. Wenn Sie Ihre männlichen Patienten für die Prävention sensibilisieren wollen, können Sie diese mit speziellen Broschüren motivieren, die Themen der männlichen Erlebniswelt ansprechen (z. B. Prävention mit TÜV vergleichen, Tabellen erstellen). Zudem ist es hilfreich, Abendsprechstunden einzurichten oder die Praxis am Samstagvormittag zu öffnen.

Obwohl die Förderung der Krebsfrüherkennung seit längerem weit oben auf der politischen Agenda steht, nehmen viele Patienten die GKV-Angebote immer noch nicht in Anspruch: Nach Angaben der KBV gehen nur 21% der Männer zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung, bei den Frauen sind es über einen Zeitraum von drei Jahren hinweg etwa 47%. Die Beteiligung an den Hämokkult-Tests liegt bei Männern und Frauen sogar unter 20%.

Viel Luft nach oben also – und hoher Bedarf an ärztlicher Kommunikation. Die Praxis-EDV hilft mit speziellen Programmoptionen bei der effizienten und ressourcenschonenden Umsetzung.

Das Rauchen aufzugeben, bereitet vielen Menschen große Schwierigkeiten. Pflaster, Hypnose, Kaugummi usw. versprechen schon seit langer Zeit Hilfe.

Die neueste Entwicklung zum Thema sind Nichtraucher-Portale im Internet. So können Sie Ihre veränderungswilligen Patienten z.B. auf die Internetseiten www.nichtraucher.de, www.rauchstopphilfe.de und www.rauchfrei.de aufmerksam machen. Ob es hilft, ist fraglich. Einen Versuch ist es aber allemal wert.

Wenn es um sozialrechtliche Fragen rund um die Gesundheit geht, oder auch nur die Adresse für eine Reha-Klinik, eine Beratungsstelle oder eine Selbsthilfeorganisation gesucht wird, ist die Website www.betanet.de einen Besuch wert. Die Seite bietet eine thematisch und regional organisierte Suche nach entsprechenden sozialen Einrichtungen sowie zahlreiche Zusatzinformationen.

Therapie-unwillige Patienten profitieren manchmal sehr von einer Selbsthilfegruppe und den Kontakt zu anderen Betroffenen. Doch sie dafür zu interessieren, ist schwierig. Im direkten Gespräch blocken sie oft ab.

Um die Einstiegsschwelle niedrig zu halten, können im Wartezimmer entsprechende Informationen ausgelegt werden. So können sich Skeptiker dem Thema unverbindlich nähern. Ideal wäre ein Verzeichnis aller lokalen Selbsthilfegruppen mit Kontaktdaten. Ansonsten verfügen die Kontaktstellen über Flyer oder Poster, die Sie in Ihrer Praxis prominent platzieren können. Infos zu Selbsthilfegruppen finden Sie – und Ihre Patienten – u. a. im Internet unter www.nakos.de.

Eine Mutter-Kind-Kur zu beantragen, kann reichlich Nerven kosten. Störrische Krankenkassen, komplizierte Formulare und ähnliche Tücken treiben auch den Arzt an den Rand der Kur-Bedürftigkeit. Zumal das Ausfüllen von Formularen von keinem medizinischen Ausbilder gelehrt wird. Hilfe finden Mediziner auf der Internetseite mutter-kind-hilfswerk.de. Das Hilfswerk ist auch unter der Telefonnummer 0800 - 22 55 100 zu erreichen.

Das Kind Ihres Patienten muss ins Krankenhaus? Auch für Kinder- und Jugendkliniken gibt es ein Gütesiegel. „Ausgezeichnet für Kinder“ heißt es und wird von einem Zusammenschluss verschiedener Institutionen der Pädiatrie vergeben. Neben interdisziplinärer und altersgerechter Versorgung ist die Einbeziehung der Eltern ein wesentliches Kriterium für die Vergabe. Unter anderem sollten die Kliniken die Möglichkeit bieten, eine Begleitperson kostenlos mit aufzunehmen. Informationen zum Gütesiegel sowie eine Liste der zertifizierten Klinken finden Sie auf www.ausgezeichnet-fuer-kinder.de.

Sie sind mit kritischen Fragen zu Impfungen und Impfstoffen konfrontiert? Dann können Sie auf Informations- und Argumentationshilfen des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) zurückgreifen. Auf der Homepage des bundeseigenen Instituts (www.pei.de) finden Sie unter der Rubrik „Informationen / Ärzte und Apotheker / Impfungen“ Antworten des PEI zu den Themen Impfen und Multiple Sklerose, Quecksilber, Autismus, Diabetes mellitus und Zusatzstoffe. Außerdem können Sie sich Publikationen zum Thema herunterladen.

Mit zunehmenden Temperaturen werden Zecken wieder ein Thema. Meist suchen sich die noch nicht ausgewachsenen Tiere, so genannte Nymphen, im Frühjahr – in milden Winterzeiten auch schon früher – einen neuen Wirt. Nach dieser Pause ist der Mensch für Zecken als „Endwirt“ attraktiv. Die damit verbundenen Krankheiten wie Borreliose und FSME beschäftigen meistens im Frühsommer die Allgemeinmediziner.

Informationen über die gefährlichen Milben, die mehr als fünfzig möglichen Krankheitsbilder und Schutzmaßnahmen erhalten Sie auf www.zecken.de.

Einen „Wetterdienst“ für Zecken bietet das Internet-Portal www.zeckenwetter.de an. Interessierte können dort aktuelle Zahlen über die Zeckenaktivität in ihrer Region abrufen. Die mehrfach pro Woche aktualisierten Prognosen basieren auf biologischen Daten, die an sechs Zeckenstationen erhoben und mit Wetterdaten kombiniert werden. Außerdem geben die Betreiber Tipps, wie man sich selbst und Haustiere gegen Infektionen schützen kann.

Hausärzte gehören zu den ersten Ansprechpartnern, wenn es um eine Patientenverfügung geht. Gerade Ältere fragen häufig nach einer individuellen Beratung.

Hilfe zu diesem Thema können Sie und Ihre Patienten im Internet finden. So informiert z.B. das Justizministerium unter www.bmjv.de. Ein Baukasten zur Gestaltung der Verfügung ist u.a. bei der Hamburger Ärztekammer unter www.aerztekammer-hamburg.de/patienten/patientenverfueg.htm zu finden. Denken Sie daran: Ihre Beratung zur Patientenverfügung ist keine GKV-Leistung, sondern eine IGeL!

Frauen, die von Gewalt und Misshandlungen ihres Partners betroffen sind, sprechen häufig nicht von sich aus über die Hintergründe ihrer Verletzungen und Gesundheitsbeeinträchtigungen. Diese Verhaltensweisen zeigen insbesondere Frauen, denen sexualisierte Gewalt widerfahren ist. Oft sind Ärzte die ersten und einzigen, die mit den Betroffenen diesbezüglich in Kontakt kommen. Deshalb ist Ihre Reaktion von besonderer Bedeutung.

Wenn Sie Hilfestellungen zu diesem Thema wünschen, finden Sie Infos und Dokumentationshilfen unter www.gesine-intervention.de oder www.signal-intervention.de.